Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) 

Wniosek o przyznanie  świadczeń na zapewnienie środków do życia, tzw. Arbeitslosengeld II.

Poniżej moje tłumaczenie tego wniosku. Link do wniosku tutaj: http://www.polonia-serwis.de/hartz4.pdf

1 Meine persönlichen Daten – moje dane personalne

Anrede –  Pan/Pani   Vorname – imię   Familienname – nazwisko    Geburtsname – nazwisko panieńskie

Geburtsort – miejsce urodzenia   Geburtsdatum – data urodzenia   Geburtsland – kraj, w którym się urodziliśmy

Staatsangehörigkeit – obywatelstwo   Rentenversicherungsnummer  –  numer ubezpieczenia emerytalnego

Rentenversicherungsnummer wurde beantragt – numer ubezpieczenia emerytalnego został zawnioskowany

Straße, Hausnummer – ulica i numer domu   wohnhaft bei – mieszka u…

Postleitzahl – kod pocztowy   Wohnort – miejscowość

1.2 Mein Familienstand –  mój stan cywilny    Ich bin – jestem

ledig – kawaler, panna  verheiratet -mężatka, żonaty   verwitwet – wdowa, wdowiec  geschieden seit – rozwiedziona, rozwiedziony od…

dauernd  getrennt lebend seit – żyjący osobno od…

Meine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft ist – moje partnerstwo homoseksualne jest

eingetragen – zarejestrowane     aufgehoben seit – zawieszone od…

1.3 Meine Bankverbindung – dane mojego konta bankowego

Kontoinhaberin/Kontoinhaber – właściciel konta   Kreditinstitut – nazwa banku

1.4 Meine persönlichen Angaben – moje osobiste informacje

Ich habe für den Monat der Antragstellung bereits Leistungen bei einem anderen Jobcenter beantragt oder von diesem bezogen – w miesiącu, w którym składam wniosek o świadczenia pobieram takowe już w innym Jobcenter albo złożyłem podanie o świadczenia w innym Jobcenter

Ich bin Spätaussiedlerin/Spätaussiedler und besitze noch nicht die deutsche Staatsangehörigkeit – jestem spóźnionym wysiedleńcem i nie posiadam jeszcze niemieckiego obywatelstwa

Ich bin Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz – jestem uprawniony na podstawie prawa do azylu

Ich bin – meiner Einschätzung nach – gesundheitlich in der Lage, eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben -jestem – w mojej ocenie – fizycznie sprawny, sprawna aby co najmniej 3 godziny dziennie pracować

Ich bin Schülerin/Schüler – jestem uczniem, uczę się

Dauer der Schulausbildung von – bis – czas trwania nauki od – do

Ich bin Studentin/Student – jestem studentem, studiuje

Ich bin Auszubildende/Auszubildender – uczę się zawodu

Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Altenheim, Justizvollzugsanstalt) – znajduję się obecnie lub będę w najbliższym czasie przebywał w (szpitalu, domu starców, więzieniu)

2. Personen in meiner Bedarfsgemeinschaft  – osoby w mojej wspólnocie potrzeb (dalej będę nazywał rodzina)

Zu meiner Bedarfsgemeinschaft gehört/gehören neben mir – do mojej rodziny oprócz mnie należą …….   weitere Person/en – osoba, osoby

Folgende Aussagen treffen auf meine Bedarfsgemeinschaft zu: – poniższe stwierdzenia pasują do  mojej rodziny (można kilka)

Ich lebe zusammen mit meiner Ehegattin/meinem Ehegatten. Wir leben nicht dauernd getrennt – mieszkam razem z moją małżonką moim mężem. My nie mieszkamy osobno

Ich lebe zusammen mit meiner eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerin/meinem eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner. Wir leben nicht dauernd getrennt – żyję wsólnie z moim zarejestrowanym partnerem w homoseksualnym związku. My nie mieszkamy osobno.

Ich lebe mit meiner Partnerin/meinem Partner in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft („eheähnliche Gemeinschaft”) – żyje z partnerem w związku partnerskim

Ich lebe mit mindestens einem unverheirateten Kind unter 25 Jahren zusammen – mieszkam z conajmniej jednym dzieckiem poniżej 25 roku życia

Ich bin unter 25 Jahre alt und lebe mit meinen Eltern bzw. einem Elternteil zusammen – jestem poniżej 25 roku życia i żyje z moimi rodzicami

2.1 Persönliche Daten der weiteren Person/en meiner Bedarfsgemeinschaft – osobiste dane dalszych osób mieszkających w rodzinie

Bitte füllen Sie für jedes Kind unter 15 Jahren die Anlage KI und für alle anderen Personen, die Sie vertreten, jeweils die Anlage WEP aus – proszę o wypełnienie załącznika KI dla każdego dziecka poniżej 15 roku życia i dla wszystkich innych, których reprezentujemy załącznikWEP

Ich füge diesem Antrag – dołączam do tego wniosku…..  Anlage/n KI und – załącznik  KI i ….  Anlage/n WEP bei – załącznik WEP

2.2 Meine Haushaltsgemeinschaft – moja wspólnota gospodarstwa domowego

In meinem Haushalt wohnt/wohnen neben mir – w mojej wspólnocie gospodarstwa domowego mieszkają oprócz mnie …. weitere Person/en, die nicht zur Bedarfsgemeinschaft, jedoch zur Haushaltsgemeinschaft gehört/gehören – inne osoby, które nie zaliczają się do mojej wspólnoty potrzeb (rodzina), ale zaliczają się do wspólnoty gospodarstwa domowego

3 Prüfung eines Mehrbedarfs – kontrola dodatkowych potrzeb

Ich bin alleinerziehend – jestem samotnie wychowująca

Ich bin schwanger – jestem w ciąży

Ich benötige aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung – kosztowna dieta powodem dodatkowych potrzeb

Ich habe eine Behinderung und erhalte – jestem niepełnosprawny  i posiadam

Ich bin nicht erwerbsfähig und Inhaberin/Inhaber eines Ausweises nach § 69 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G – jestem niezdolny do pracy i posiadam dowód z oznaczeniem G

Ich habe regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen besonderen Bedarf, den ich nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise abdecken kann (z. B. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern) – mam reguralne, nieodzowne, stałe, nie tylko jednorazowe specjalne zapotrzebowanie (np. koszty korzystania z prawa do widzeń w przypadku rodziców żyjących w separacji)

4 Einkommen – dochody

5  Vermögen – majątek

6 Vorrangige Ansprüche  – roszczenia priorytetowe

6.1 Anspruch gegenüber der Agentur für Arbeit – roszczenie wobec urzędu pracy

innerhalb der letzten 5 Jahre vor der Antragstellung – w przeciągu ostatnich 5-ciu lat przed złożeniem wniosku

war ich sozialversicherungspflichtig beschäftigt – pracowałem na ubezpieczenie socjalne

von – bis – od – do  Arbeitgeber – pracodawca  Art der Tätigkeit – rodzaj pracy

war ich selbständig tätig – pracowałem na własny rachunek

habe ich Wehr- oder Ersatzdienst geleistet – odbywałem służbę wojskową lub zastępczą

habe ich Angehörige gepflegt (Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI)) – opiekowałem się członkiem rodziny

habe ich Entgeltersatzleistungen erhalten (z. B. Krankengeld, Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)) – pobierałem świadczenia kompensacyjne (zasiłek chorobowy, zasiłek dla bezrobotnych)

Behörde – urząd   Leistung – świadczenie

6.2  Ansprüche gegenüber Arbeitgebern – roszczenia wobec pracodawcy

Ich erhebe Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende Lohn- oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder für Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen) –  podnosze roszczenia wobec byłego pracodawcy  za zaległą wypłatę lub odprawę

6.3 Ansprüche gegenüber Dritten – roszczenia wobec osób trzecich

Ich lebe bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehegattin/dem Ehegatten bzw. der eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerin/ dem eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner – ja lub mój obecny partner żyje w separacji ze swoim byłym małżonkiem lub żoną (dotyczy też byłych partnerów homoseksualnych)

Ich bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. diese eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft wurde aufgehoben – ja lub mój partner byli w związku małżeńskim lub partnerskim tej samej płci i otrzymali rozwód lub zakończyli związek

Ein nicht verheiratetes/nicht in einer eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft lebendes Mitglied meiner Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren und kann deshalb nicht arbeiten – nie zamężna  nie zarejestrowana w homoseksualnym związku mieszkająca w mojej wspólnocie potrzeb jest w ciąży lub wychowuje dziecko poniżej 3 roku życia i nie może przez to pracować

Eine Person in meinem Haushalt ist – osoba w moim gospodarstwie domowym

• unter 18 Jahre alt bzw. – jest poniżej 18 roku życia

• zwischen 18 und 24 Jahre alt und macht eine Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Kürze beginnen. Mindestens ein Elternteil dieser Person lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft – jest pomiędzy 18 a 24 rokiem życia i uczy się w szkole albo zawodu, lub wkrótce rozpocznie naukę. Co najmniej jedno z rodziców mieszka po za wspólnotą potrzeb

Ich habe einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B. durch einen Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, einen ärztlichen Behandlungsfehler oder durch eine tätliche Auseinandersetzung). Ich bin deshalb hilfebedürftig geworden – poniosłem uszczerbek na zdrowiu (przez wypadek przy pracy, drogowy, gry lub sportu, pomyłkę lekarską lub inne zdarzenie)

Ich habe einen Anspruch gegenüber Dritten (z. B. aus vertraglichen Zahlungsansprüchen oder Schadensersatzforderungen) – mam roszczenia wobec osób trzecich ( np. z powodu roszczeń o płatności lub za poniesione szkody)

6.4 Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern/Familienkassen – roszczenia wobec instytucji zabezpieczenia społecznego

Ich habe schon andere Leistungen (z. B. Wohngeld, Arbeitslosengeld, Rente, Kindergeld) beantragt oder beabsichtige, einen Antrag zu stellen – mam inne świadczenia socjalne (dodatek do mieszkania, zasiłek dla bezrobotnych, emeryturę, rodzinne na dziecko), złożyłem wniosek lub mam taki zamiar

Leistungsart – rodzaj świadczenia     Sozialleistungsträger/Familienkasse – instytucja zabezpieczenia społecznego/Kasa rodzinna

Antragsdatum – data aplikacji    Leistungen beantragt ab – wniosek o świadczenia złożyłem od

Name der Person, für die Leistungen beantragt wurden – dane osoby, na którą zostały świadczenia złożone

7 Kranken- und Pflegeversicherung – ubezpieczenie chorobowe i pielęgnacyjne

7.1 Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung – ubezpieczenie obowiązkowe w państwowej kasie chorych i ubezpieczeniu pielęgnacyjnemu

Ich bin in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflicht- oder familienversichert – jestem ubezpieczony w państwowej kasie chorych i ubezpieczeniu pielęgnacyjnemu lub jestem ubezpieczony rodzinnie

Name der Krankenkasse – nazwa kasy chorych  Sitz der Krankenkasse – siedziba Krankenversichertennummer – numer ubezpieczenia

Ich bin familienversichert und bin künftig pflichtversichert bei – jestem rodzinnie ubezpieczony i w przyszłości obowiązkowo ubezpieczony

der bisherigen Krankenkasse – w obecnej kasie chorych

einer anderen Krankenkasse – w innej kasie chorych

7.2 Private, freiwillig gesetzliche oder fehlende Kranken- und Pflegeversicherung – prywatna, dobrowolnie państwowa Kasa chorych, nie jestem ubezpieczony

Ich bin privat oder freiwillig gesetzlich versichert – jestem prywatnie lub dobrowolnie w państwowej kasie chorych ubezpieczony

Ich bin nicht versichert – nie jestem ubezpieczony

7.3 Zusatzbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung – dodatkowe ubezpieczenia w państwowej kasie chorych

Ich zahle einen Zusatzbeitrag – płacę dodatkowy wkład     Monatliche Höhe in Euro – miesięczna wysokość w euro

8  Kosten der Unterkunft und Heizung – koszta mieszkania i ogrzewania

Mir entstehen Kosten für Unterkunft und Heizung – ponoszę koszta mieszkania i ogrzewania

9. Antragstellung ab einem späteren Zeitpunkt – wniosek zostanie złożony w innym czasie

Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer vom Betreuungsgericht bestellt – został powołany przez sąd  opiekun

Aktenzeichen – numer akt

Die Betreuung gilt für folgende Lebensbereiche: opieka została wyznaczona w nastepujących dziedzinach życia

Unterschrift Betreuerin/Betreuer – podpis opiekuna

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller – podpis składajacego wniosek

www.polonia-serwis.de